Главная 7 Здоровье 7 Что нужно знать перед уходом из сети

Что нужно знать перед уходом из сети

Что нужно знать перед уходом из сети

Что нужно знать перед уходом из сети

Больше в Медицинском страховании

Существует множество причин, по которым вы можете выйти за пределы своей сети медицинского страхования, чтобы получить медицинскую помощь. Тем не менее, получение медицинской помощи вне сети увеличивает ваш финансовый риск, а также риск возникновения проблем с качеством медицинского обслуживания, которое вы получаете.

Хотя вы не можете полностью устранить свой повышенный риск, вы можете уменьшить его, если будете выполнять домашнее задание заранее.

Прежде чем выйти из сети, получите четкое представление о возможных рисках и о том, что вы можете сделать для управления ими. Начните с понимания, почему получение медицинской помощи вне сети несет больше риска.

Почему получение медицинской помощи вне сети является финансово рискованным

Вы теряете скидку на план медицинского страхования.

Когда ваша медицинская страховая компания принимает врача, клинику, больницу или другого поставщика в свою сеть поставщиков, она согласовывает льготные тарифы на услуги этого поставщика. Когда вы выходите из сети, вы не защищены скидкой вашего медицинского плана. Единственная договорная скидка, которую вы получите, — это скидка, которую вы договариваете для себя.

Поскольку у вас нет высокопрофессиональных переговорщиков в штате, которые бы гарантировали вам выгодную сделку, вы рискуете получить слишком большую плату за обслуживание.

Ваша доля стоимости выше

Ваша доля расходов — это франшиза, доплата или совместное страхование, которые вы должны заплатить за любую данную услугу. Когда вы выходите из сети, ваша доля расходов выше.

Насколько оно выше, будет зависеть от того, какой вид медицинской страховки у вас есть.

Если ваш план медицинского обслуживания является HMO или EPO, он может вообще не покрывать услуги вне сети. Это означает, что вы будете нести ответственность за оплату 100% стоимости вашего обслуживания вне сети.

Если ваш план медицинского обслуживания является планом PPO или POS, он может внести некоторые расходы на обслуживание вне сети. Однако он не будет оплачивать такой большой процент от счета, как он заплатил бы, если бы вы оставались в сети.

Например, у вас может быть совместное страхование в размере 20% для обслуживания в сети и совместное страхование в размере 50% для обслуживания вне сети.

Даже ваша франшиза может быть затронута. Если ваш план медицинского обслуживания вносит вклад в стоимость обслуживания вне сети, вы можете обнаружить, что у вас есть одна франшиза для медицинского обслуживания в сети и другая, более высокая, франшиза для медицинского обслуживания вне сети.

Вы можете быть сбалансированы

Когда вы используете поставщика услуг в сети для покрываемых услуг плана медицинского страхования, этот поставщик согласился не выставлять вам счета за что-либо, кроме франшизы, доплаты и сострахования, о которых договорился ваш план медицинского страхования.

Когда вы пользуетесь услугами поставщика, не входящим в сеть, этот поставщик может не только взимать с вас плату за все, что он хочет, он также может выставлять вам счета за все, что осталось после того, как ваша медицинская страховая компания выплатит свою часть (при условии, что ваш страховщик вообще что-то платит счет вне сети). Называется баланс счета, это может потенциально стоить вам тысячи долларов.

Вот как это работает. Вы решаете использовать поставщика услуг вне сети для катетеризации сердца. Ваш PPO имеет 50% сострахование за обслуживание вне сети, поэтому вы предполагаете, что ваш план медицинского обслуживания оплатит половину стоимости вашего обслуживания вне сети, а другую половину.

Катетеризация сердца сопровождается счетом в 15 000 долларов, так что вы думаете, что должны 7500 долларов, верно? Неправильно!

Ваш PPO рассмотрит этот счет в 15 000 долларов и скажет что-то вроде Это слишком много. Более разумная плата за такое обслуживание составляет 6000 долларов США, поэтому мы разрешаем только 6000 долларов США.

Мы заплатим половину из разумных 6000 долларов . PPO платит 3000 долларов.

Поставщик услуг вне сети не заботится о том, что ваш план медицинского обслуживания считает разумным. Он зачисляет ваш платеж PPO в размере 3000 долларов США на счет в размере 15 000 долларов США и отправляет вам счет на остаток (именно поэтому это называется выставлением баланса).

Теперь вы должны 12000 долларов, а не 7500, которые, как вы думали, должны.

ACA требует, чтобы страховщики считали неотложную медицинскую помощь как внутрисетевую, независимо от того, получена она в учреждении внутри сети или нет. Но ничто не мешает врачу, находящемуся вне сети, или отделению неотложной помощи, выставлять счет пациенту в этом случае, если только государство не внедрило свои собственные средства защиты счета.

Кроме того, существуют опасения по поводу неожиданного выставления баланса, который возникает, когда пациент обращается за медицинской помощью в медицинское учреждение, находящееся в сети, но затем получает лечение от вспомогательного поставщика (например, рентгенолога или анестезиолога), у которого нет контракта с страховая компания пациента. Если вы планируете предстоящее лечение, важно заранее поговорить с медицинским учреждением, чтобы убедиться, что все члены вашей команды по лечению будут включены в вашу страховую сеть.

Если это не так, или если больница не может этого гарантировать, вам следует обсудить проблему со своей страховой компанией, чтобы узнать, можно ли найти решение.

Ограничение на ваш максимум из кармана будет выше или не будет

Максимум наличных страховых полисов вашего медицинского страхования предназначен для защиты вас от неограниченных медицинских расходов. Он накладывает ограничение или максимум на общую сумму, которую вам придется платить каждый год в виде франшиз, доплат и совместного страхования. Например, если максимальный размер вашего плана медицинского страхования составляет 6600 долларов США, после того как вы выплатили в общей сложности 6 600 долларов США в виде франшиз, доплат и совместного страхования в этом году, вы можете прекратить оплачивать эти расходы по долевому участию.

Ваш план медицинского страхования берет 100% от суммы ваших покрываемых расходов на здравоохранение до конца года.

Тем не менее, многие планы медицинского страхования не кредитуют обслуживание, которое вы получаете из сети, до своего максимального уровня из своего кармана. Поскольку максимум наличных средств может быть единственной вещью, стоящей между вами и полным финансовым крахом, если у вас развивается дорогостоящее состояние здоровья, выбор получения медицинской помощи за пределами защиты этого максимума наличных средств увеличивает ваш финансовый риск.

В некоторых планах медицинского страхования есть второй (более высокий) максимальный размер наличных средств, который применяется к обслуживанию вне сети, но другие планы вообще не ограничивают расходы вне сети, а это означает, что ваши расходы могут быть неограниченными, если вы выйдите за пределы сети вашего плана.

Проблемы качества обслуживания с уходом вне сети

Многие люди обращаются за помощью вне сети, потому что чувствуют, что могут получить более высокое качество обслуживания, чем поставщики их плана медицинского обслуживания в сети. Хотя это может или не может быть правдой, имейте в виду, что вы можете потерять некоторые качественные средства защиты, когда вы выходите из сети.

У вас могут быть проблемы с координацией вашего ухода

Особенно в планах медицинского страхования, которые ничего не платят за обслуживание вне сети, нет хороших систем для плавной координации обслуживания, предоставляемого поставщиком, не входящим в сеть, и услуг, предоставляемых вашими поставщиками в сети.

В конечном счете, ответственность лежит на вас чтобы убедиться, что ваши врачи в сети знают, что делает ваш врач вне сети, и наоборот. Вы будете одновременно и пациентом, и информационным каналом между вашими обычными поставщиками в сети и вашим поставщиком вне сети.

Прежде чем беспечно признать, что доллар прекращается вместе с вами … поймите, что доллар никогда не остановится. Вам не нужно будет вмешиваться только один раз, чтобы заполнить этот пробел в общении.

Вы должны будете делать это каждый раз, когда у вас назначена встреча, пройти тестирование, изменить свое здоровье или изменить план лечения.

Вы также не просто устраняете разрыв в общении между своими врачами Вы также будете делать это между вашим поставщиком услуг, не входящим в сеть, и вашим планом медицинского обслуживания. Например, если ваш кардиолог, работающий вне сети, хочет заказать тест или лечение, требующее предварительной авторизации от вашей страховой компании, вы будете нести ответственность за получение этой предварительной авторизации.

Если вы не получили предварительное разрешение, ваш план медицинского страхования может отказаться от оплаты.

Вы потеряете скрининг поставщиков медицинских услуг

Прежде чем разрешить поставщику медицинских услуг участвовать в его сети поставщиков, ваш план медицинского страхования проверяет его или ее. Это может быть так же просто, как проверить, что лицензии поставщика находятся в хорошем состоянии или что учреждения аккредитованы признанными организациями по аккредитации здравоохранения, такими как JCAHCO. Однако процесс проверки подлинности может быть гораздо более сложным и подробным, чем предоставление услуги, которую вам будет сложно продублировать.

Кроме того, во многих планах медицинского обслуживания действуют постоянные программы мониторинга качества медицинской помощи, предоставляемой их членам их поставщиками внутри сети. Поставщики, не соответствующие стандартам качества, рискуют быть исключенными из сети.

Когда вы выходите из сети, вы теряете сеть безопасности программ проверки и мониторинга качества вашего плана медицинского страхования.

Вы потеряете защиту своего плана медицинского обслуживания с поставщиками

Если у вас возникнут проблемы или споры с провайдером, работающим в сети, ваша медицинская страховая компания может стать мощным защитником от вашего имени. Поскольку ваш план медицинского обслуживания представляет тысячи клиентов для этого поставщика, поставщик заметит если план здравоохранения бросает свой весомый вес за ваши аргументы. Если план медицинского обслуживания не считает, что поставщик ведет себя надлежащим образом, он может даже исключить его из своей сети.

Хотя дела редко продвигаются так далеко, приятно знать, что на вашей стороне кто-то с влиянием.

С другой стороны, поставщик услуг вне сети может не заботиться о том, что думает ваша страховая медицинская компания. Кроме того, независимо от того, насколько вопиющим был инцидент, вызвавший ваш спор, ваша медицинская страховая компания не собирается тратить свое время на то, чтобы отстаивать интересы вашего поставщика, не входящего в сеть, на который она не может повлиять.

Как управлять повышенными рисками, связанными с уходом за пределы сети

Поскольку вы будете играть важную роль в обеспечении качественного обслуживания у своего поставщика, не входящего в сеть, учитесь. Эти ссылки могут помочь вам:

О admin

x

Check Also

Общие вопросы о слепоте

Больше в здоровье глаз Вы когда-нибудь сталкивались со слепым человеком и хотели задать вопрос о том, как они управляют своей жизнью без зрения? Вы можете не задумываться над этим, пока не заметите, что человек, который ...

Резистентность к инсулину, нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет

Брент Уайнбреннер / Lonely Planet Images / Getty Images Больше в диабете типа 2 Резистентность к инсулину возникает, когда способность организма обрабатывать глюкозу ухудшается. Глюкоза поступает в кровь после еды. Обычно поджелудочная железа выделяет инсулин, ...